• Wniosek do sądu o przymusowe leczenie psychiatryczne - Wzór
Młyn, 16.09.2016 r.
Sąd Rejonowy w Młynie
Wydział Rodzinny i Nieletnich
33-500 Młyn
ul. J. Dąbrowskiego 27
Wnioskodawca:
Antoni Korc
ul. Stalowa 3/5, 33-500 Młyn
Pesel:12345678901
Uczestnik:
Mariusz Korc
ul. Stalowa 3/5, 33-500 Młyn
Pesel:09876543211
Wniosek
o skierowanie na leczenie psychiatryczne uczestnika Mariusza Korc bez jego zgody
Wnoszę o:
Skierowanie na szpitalne leczenie psychiatryczne uczestnika Mariusz Korc urodzonego dnia 13.03.1984 r. zam. ul. Stalowa 3/5, 33-500 Młyn bez jego zgody.
Uzasadnienie
Mój syn uczestnik Mariusz Korc cierpi na zaburzenia psychiczne. Ma stany lękowe, urojenia prześladowcze, co zwłaszcza uaktywnia się w nocy. Wówczas staje się agresywny, nie można z nim złapać logicznego kontaktu. Bardzo często, zwłaszcza w nocy zawiadamia policje o sytuacjach, które nie miały miejsca. Bywa to uciążliwe dla mieszkańców bloku. Wielokrotnie musiałem tłumaczyć się z postępowania syna. Dotychczas leczył się w Poradni Zdrowia Psychicznego w Młynie, jednak od około dwóch miesięcy nie chcę podjąć leczenia, nie bierze leków, nie widząc w swoim zachowania nic niepokojącego. Uczestnik nie ma krytycznego podejścia do własnych zaburzeń psychicznych, nie zdaje sobie sprawy co się z nim dzieje. Stan zdrowia uczestnika systematycznie się pogarsza, co raz rzadziej zdarzają się chwilę normalnego logicznego kontaktu. Należy podkreślić, iż w chwilach zaostrzenia objawów uczestnik nie spożywa posiłków – obawia się, że zostanie otruty, czym stanowi zagrożenia dla samego siebie. Podjęcie leczenia psychiatrycznego jest niezbędne aby mój syn mógł powrócić do względnie prawidłowego funkcjonowania. Nie podjęcie go spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia uczestnika, co może stanowić zagrożenie dla jego zdrowia także fizycznego a nawet życia.
Wobec powyższego wnioskuje jak na wstępie.
Antoni Korc
Załączniki:
Wniosek w 2 egz. dla sądu
Zaświadczenie lekarskie od lekarza psychiatry
Wniosek bez opłat sądowych
